工傷案件的認(rèn)定與賠付不僅關(guān)乎勞動者的合法權(quán)益，更與各企事業(yè)單位的平穩(wěn)發(fā)展息息相關(guān)。在此，筆者將對工傷所涉及到的問題一一分解，以供借鑒。

一、何為工傷？

工傷，是指勞動者在從事職業(yè)活動或者與職業(yè)活動有關(guān)的活動時所遭受的不良因素的傷害和職業(yè)病傷害。

二、工傷如何認(rèn)定?

1、應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的情形：

《工傷保險條例》第十四條 職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：

（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；

（二）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

（三）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；

（四）患職業(yè)病的；

（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；

（六）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；

（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

2、視同為工傷：

《工傷保險條例》第十五條 職工有下列情形之一的，視同工傷：

（一）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；

（二）在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；

（三）職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。

3、不屬于工傷情形：

《工傷保險條例》第十六條 職工有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：

（一）因犯罪或者違反治安管理傷亡的；

（二）醉酒導(dǎo)致傷亡的；

（三）自殘或者自殺的。

三、工傷認(rèn)定中的幾種特殊情形

1、如何認(rèn)定“因工外出期間”？

《最高人民法院關(guān)于審理工傷保險行政案件若干問題的規(guī)定》第五條規(guī)定：

（一）職工受用人單位指派或者因工作需要在工作場所以外從事與工作職責(zé)有關(guān)的活動期間；

（二）職工受用人單位指派外出學(xué)習(xí)或者開會期間；

（三）職工因工作需要的其他外出活動期間。

職工因工外出期間從事與工作或者受用人單位指派外出學(xué)習(xí)、開會無關(guān)的個人活動受到傷害，社會保險行政部門不認(rèn)定為工傷的，人民法院應(yīng)予支持。

2、如何認(rèn)定“上下班途中”？

《最高人民法院關(guān)于審理工傷保險行政案件若干問題的規(guī)定》第六條規(guī)定：

（一）在合理時間內(nèi)往返于工作地與住所地、經(jīng)常居住地、單位宿舍的合理路線的上下班途中；

（二）在合理時間內(nèi)往返于工作地與配偶、父母、子女居住地的合理路線的上下班途中；

（三）從事屬于日常工作生活所需要的活動，且在合理時間和合理路線的上下班途中；

（四）在合理時間內(nèi)其他合理路線的上下班途中。

四、工傷賠償項目

工傷賠償項目具體包括：醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復(fù)治療費、輔助器具費、停工留薪、護理費、傷殘待遇、工亡待遇標(biāo)準(zhǔn)。

1、承擔(dān)主體：

①工傷保險基金承擔(dān)的項目分類：

醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復(fù)治療費、輔助器具費、護理費（部分）、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金及工亡賠償

②用人單位承擔(dān)的項目分類：

未報銷部分醫(yī)療費、護理費（部分）、停工留薪、一次性傷殘就業(yè)補助金。

2、具體分項：

（一）醫(yī)療費

1、要求：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

2、備注：用人單位沒有參加工傷保險的，不是必須到簽有服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)治療。

(二)住院伙食補助費

1、標(biāo)準(zhǔn)：由各工傷保險統(tǒng)籌地區(qū)人民政府規(guī)定。

2、要求：住院期間。

(三)交通費、食宿費

1、標(biāo)準(zhǔn)：由各工傷保險統(tǒng)籌地區(qū)人民政府規(guī)定。

2、要求：醫(yī)療機構(gòu)出具診斷證明，經(jīng)辦機構(gòu)同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)。

(四)康復(fù)治療費

1、標(biāo)準(zhǔn)：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

2、備注：依地方規(guī)定，康復(fù)治療需經(jīng)辦機構(gòu)組織專家評定。

(五)輔助器具費：

1、標(biāo)準(zhǔn)：各省、直轄市工傷輔助器具限額標(biāo)準(zhǔn)。

2、要求：因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)，安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具。

(六)停工留薪：

1、標(biāo)準(zhǔn)：原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。

2、要求：停工留薪期一般不超過12個月；傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認(rèn)，可以適當(dāng)延長，但延長不得超過12個月。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。

3、備注：停工留薪期根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明和各地的停工留薪期分類目錄確定，但確定的部門和程序，依地方規(guī)定。

(七)護理費：

1、標(biāo)準(zhǔn)：(1)停工留薪期內(nèi)需要護理的，由所在單位負(fù)責(zé)。

(2)評定傷殘后需要護理的，由工傷保險基金支付。分三個等級：

① 完全生活不能自理，按統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的50%;

② 大部分生活不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的40%;

③ 部分生活不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的30%;

2、要求：生活護理費需經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)，工傷職工按月享受。

(八)一級至四級傷殘待遇：

1、標(biāo)準(zhǔn)：支付一次性傷殘補助金：一級傷殘為27個月的本人工資，二級傷殘為25個月的本人工資，三級傷殘為23個月的本人工資，四級傷殘為 21個月的本人工資；按月享受傷殘津貼：一級傷殘為本人工資的90%，二級傷殘為本人工資的85%，三級傷殘為本人工資的80%，四級傷殘為本人工資的 75%。傷殘津貼實際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，補足差額。

2、要求：保留勞動關(guān)系，退出工作崗位。工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險待遇。基本養(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，補足差額。用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。

3、備注：本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月平均月繳費工資。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計算；本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計算。

(九)五級、六級傷殘待遇：

1、標(biāo)準(zhǔn)：享受一次性傷殘補助金：五級傷殘為18個月的本人工資，六級傷殘為16個月的本人工資；保留與用人單位的勞動關(guān)系，由用人單位安排適當(dāng)工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，五級傷殘為本人工資的70%，六級傷殘為本人工資的60%，并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應(yīng)繳納的各項社會保險費。

2、要求：傷殘津貼實際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補足差額。經(jīng)職工本人提出，可以與用人單位解除或終止勞動關(guān)系，由用人單位分別以其解除或終止勞動關(guān)系時的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金(具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定)。

3、備注：本人工資的概念同上。

(十)七級至十級傷殘待遇：

1、標(biāo)準(zhǔn)：享受一次性傷殘補助金：七級傷殘為13個月的本人工資，八級傷殘為11個月的本人工資，九級傷殘為9個月的本人工資，十級傷殘為7個月的本人工資。

2、要求：勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由工傷保險基金和用人單位分別支付一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金(具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定)，江蘇省2015年6月1日起已有最新標(biāo)準(zhǔn)。

(十一)工亡待遇標(biāo)準(zhǔn)：

1、喪葬補助金

標(biāo)準(zhǔn)：6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。

2、供養(yǎng)親屬撫恤金

(1)按職工本人工資的一定比例發(fā)給由工亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。

(2)配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10%。

(3)核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資。

3、供養(yǎng)親屬范圍：

(1)職工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹；

(2)子女，包括婚生子女、非婚生子女、養(yǎng)子女和有撫養(yǎng)關(guān)系的繼子女，其中，婚生子女、非婚生子女包括遺腹子女；

(3)父母，包括生父母、養(yǎng)父母和有撫養(yǎng)關(guān)系的繼父母；

(4)兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父異母或者同母異父的兄弟姐妹、養(yǎng)兄弟姐妹、有撫養(yǎng)關(guān)系的繼兄弟姐妹。

4、一次性工亡補助金

(1)標(biāo)準(zhǔn)：上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。

(2)要求：第一、傷殘職工停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，其直系親屬享受《工傷保險條例》第三十七條第一款規(guī)定的喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金待遇；第二、一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其直系親屬可以享受《工傷保險條例》第三十七條第一款第(一)項的喪葬補助金、第(二)項規(guī)定的供養(yǎng)親屬撫恤金的待遇。

（十二）停發(fā)工傷保險的情形

《工傷保險條例》第四十條 工傷職工有下列情形之一的，停止享受工傷保險待遇：

（一）喪失享受待遇條件的；

（二）拒不接受勞動能力鑒定的；

（三）拒絕治療的；

（四）被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行的。

提示

關(guān)于工傷的具體操作以及哪些情形可以認(rèn)定為工傷，是實踐中的操作難點。雖然法律已有明確規(guī)定，但員工發(fā)生事故傷害的情形千變?nèi)f化，需結(jié)合實際案例加以分析。因工傷賠償是最大程度地保護勞動者，建議企業(yè)在用工時都應(yīng)及時為勞動者辦理工傷保險，以降低企業(yè)的法律風(fēng)險和分散自身的法律責(zé)任。